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Die Pflege, die ich an diesem Tag sah, hatte nichts Magisches an sich. Herrera war keine Heilige. Aber vielleicht war er noch etwas Besseres: Er war der Kontaktpunkt zwischen einem nationalen System und vielen individuellen Leben und k\u00fcmmerte sich um jedes kleine Detail, das f\u00fcr die umfassenderen Anforderungen der Gemeindegesundheit erforderlich war.<\/p>\n
Salas und ich kehrten in die Zentralklinik zur\u00fcck, wo wir uns mit der medizinischen Direktorin des Atenas Health Area, Carolina Amador, trafen. Sie ist Ende vierzig, hat langes kastanienbraunes Haar und eine ruhige, aufmerksame Miene, und sie beaufsichtigt alle sieben EBAIS<\/em> Mannschaften. Wie Salas wollte sie seit ihrer Schulzeit \u00c4rztin werden. Und auch sie nutzte die Gelegenheit, die sich costaricanischen Medizinabsolventen bot, ein Jahr lang in einer isolierten Gemeinde zu arbeiten. Es war ungef\u00e4hr zu der Zeit, als die EBAIS<\/em> System wurde ins Leben gerufen, und sie verbrachte dieses Jahr damit, die Grundversorgung eines Fischerdorfes auf einer Insel zu gew\u00e4hrleisten, wo die Grundversorgung per Boot geliefert werden musste. \u201eIch habe Pap-Abstriche mit einer Taschenlampe gemacht\u201c, erinnert sie sich, als sie in ihrem B\u00fcro hinter einem gro\u00dfen Holzschreibtisch sa\u00df.<\/p>\nAmador leitet seit siebzehn Jahren die Atenas Health Area. Sie sagt, dass der schwierigste Teil ihrer Arbeit die Humanressourcen betrifft. \u201eDie Leute wollen, dass der Regisseur ihr Elternteil, ihr Berater, ihr Freund und jemand ist, der ihnen alles geben kann, was sie wollen\u201c, sagte sie. \u201eIch bin auch ihr Psychologe. Jeder ist anders motiviert.\u201c<\/p>\n
<\/p>\n\nAls Salas in Atenas aufwuchs, war das n\u00e4chste Krankenhaus 60 Kilometer entfernt und mit Personal unterbesetzt. Jetzt werden die rund drei\u00dfigtausend Einwohner des Gebiets von sieben voll ausgestatteten EBAIS-Teams betreut.<\/span><\/figcaption><\/figure>\n<\/inline-embed><\/p>\n
Sie m\u00f6chte, dass alle Mitglieder ihrer Teams verstehen, dass ihre Priorit\u00e4t \u201edie Beziehung zur Gemeinschaft ist, nicht nur zwischen Arzt und Patient\u201c. Dies, sagte sie, ist die Grundlage der EBAIS<\/em> System. Es gebe kritische Dienste, die in jeder Lebensphase jeden in der Gemeinde erreichen m\u00fcssten, erkl\u00e4rte sie. Kinder haben ab den ersten Lebenstagen regelm\u00e4\u00dfige p\u00e4diatrische Besuche. Schwangere Frauen haben ihre pr\u00e4natalen und postnatalen Kontrollen. Alle Erwachsenen haben Tests und Nachuntersuchungen zur Vorbeugung und Behandlung von Eisenmangel bis HIV. Alles kostenlos. Wenn Leute nicht zu ihren Terminen erscheinen, sorgt sie daf\u00fcr, dass ihr Team den Grund findet und herausfindet, was getan werden kann.<\/p>\nAmador beschrieb ein Gruppenprogramm, das ihre Mitarbeiter f\u00fcr Menschen mit schlecht eingestelltem Diabetes entwickelt haben. Sie treffen sich montags f\u00fcr zwei Stunden in einem zw\u00f6lfw\u00f6chigen Kurs, der vom Kochen der richtigen Mahlzeiten bis zur Insulinverabreichung behandelt wird. Sie lernen weit mehr als bei sporadischen B\u00fcrobesuchen und werden zu einer Gruppe von Gleichaltrigen, die sich kennen und ermutigen. Amador und ihre Kollegen haben eine erhebliche Senkung des Blutzuckerspiegels dokumentiert. Das f\u00fchrte dazu, dass sie andere Gruppen gr\u00fcndeten, darunter ein Zoom-Forum, das begonnen wurde, als die Depression bei Jugendlichen w\u00e4hrend der Pandemie zunahm \u2013 das Forum zog neunzig Teenager an \u2013 und ein Ern\u00e4hrungsprogramm f\u00fcr Busfahrer, bei denen eine hohe Fettleibigkeit festgestellt wurde .<\/p>\n
Salas grinste. Alles, was er mit seiner Klinik in El Roble geschaffen hatte, alles, was er versucht hatte, in die EBAIS<\/em> System vor fast drei Jahrzehnten in seiner Heimatstadt zum Leben erwacht. Eine Generation von Fachleuten wie Amador und Herrera hatte sich seiner \u00dcberzeugung zu eigen gemacht, dass individuelle Gesundheit und \u00f6ffentliche Gesundheit untrennbar sind.<\/p>\nDie Integration der beiden hat Auswirkungen, die f\u00fcr Patienten nicht so sichtbar sind. Den n\u00e4chsten Morgen verbrachte ich mit Mario Quesada, dem Hausarzt f\u00fcr eine EBAIS<\/em> Team, das die Bergviertel Altos de Naranjo und San Isidro betreut. Jede Woche verbringt er drei Tage damit, Patienten in einer Klinik auf halber H\u00f6he des Berges zu besuchen, und zwei Tage an einem Standort auf oben<\/em> von dem Berg. Ich habe den auf halber H\u00f6he besucht. Es sah aus wie jedes andere Haus auf der Stra\u00dfe, was f\u00fcr solche Kliniken der Standard zu sein schien. Quesada, einundvierzig, trug ein kurz\u00e4rmeliges Hemd mit Nadelstreifen und ein Mikrofon-Headset; w\u00e4hrend der Pandemie war die H\u00e4lfte seiner Termine virtuell.<\/p>\nUm acht Uhr morgens hatte er bereits drei Patienten gesehen \u2013 einen gutartigen Hautausschlag, einen Kropf und eine Ohrenentz\u00fcndung diagnostiziert. Der erste Besuch, den ich beobachtete, war ein Telemedizin-Termin, bei dem er eine Frau mit Migr\u00e4ne \u00fcber eine \u00c4nderung der Medikation beriet und w\u00e4hrend des Gespr\u00e4chs seine Notizen abtippte. Dies waren Routinebesuche, die f\u00fcr Haus\u00e4rzte auf der ganzen Welt erkennbar gewesen w\u00e4ren.<\/p>\n
Doch einige der Besuche, die ich beobachtete, machten die subtilen St\u00e4rken der EBAIS<\/em> sich n\u00e4hern. Einer der Beteiligten, wie Quesada es ausdr\u00fcckte: \u201eein schwieriger Fall<\/em> \u201c \u2013 eine inkontinente f\u00fcnfundsechzigj\u00e4hrige Frau mit Schizophrenie. Die Frau, die mit ihrer Tochter zusammenlebt, hat auch einen Psychiater und eine Sozialarbeiterin. An diesem Tag musste sie ihre Rezepte auff\u00fcllen. Aber Quesada hat auch eine Notiz in ihr gesehen Familiendatei<\/em> \u00fcber famili\u00e4re Umst\u00e4nde, die ihn veranlassten, sie nach ihrem Windelvorrat zu fragen. Die EBAIS<\/em> liefert bis zu vierzig im Monat, was genug war, bis sich ihre Darmbeschwerden vor kurzem verschlimmerten. Quesada vermutete, dass ihre Tochter sich nicht mehr leisten k\u00f6nnte, und erfuhr, dass die Frau tats\u00e4chlich klein war. Er \u00fcberpr\u00fcfte schnell die Unterlagen und stellte fest, dass eine andere Familie eine Schachtel Windeln zur\u00fcckgeschickt hatte, nachdem ein \u00c4ltester gestorben war. Sie k\u00f6nnte die Kiste haben, sagte er. Es war eine Kleinigkeit. Ein Mangel an einer solchen Grundversorgung k\u00f6nnte jedoch zu Hautsch\u00e4digungen durch zu langes Sitzen im Stuhl f\u00fchren und zu Infektionen und Wundversorgungsproblemen f\u00fchren. Quesadas einfache Neuzuweisung von Ressourcen war nur m\u00f6glich, weil er ein gr\u00f6\u00dferes Bild von der Gemeinschaft hatte, der er dient.<\/p>\nBei einem weiteren Telemedizin-Besuch beklagte sich eine Frau mit Diabetes und schwerem Bluthochdruck, dass sie mehr als ein Jahr auf die Blutuntersuchung gewartet hatte. Als Quesada ihre Unterlagen online einsah, stellte er fest, dass er die Tests Monate zuvor bestellt hatte, aber die Frau war zu keinem von ihnen erschienen. Er sagte ihr, wohin sie f\u00fcr ihre Labortests gehen sollte und f\u00fcllte die Laborauftr\u00e4ge aus, die sie brauchen w\u00fcrde. Er h\u00e4tte ihr sagen k\u00f6nnen, sie solle die Bestellscheine abholen, aber das hatte sie auch schon fr\u00fcher vers\u00e4umt. Also sah Quesada die anstehende Terminliste durch und bemerkte, dass bald eine Nachbarin von ihr in der Klinik sein w\u00fcrde. Er sagte der Frau, er w\u00fcrde ihr Laborauftr\u00e4ge mit der Nachbarin schicken.<\/p>\n
Dieses Ma\u00df an Vertrautheit \u2013 die Tatsache, dass er die Gemeinschaft um seinen Patienten verstand und wie sie helfen konnte \u2013 war f\u00fcr mich erstaunlich, auch wenn die Grenzen offensichtlich waren.<\/p>\n
<\/p>\n\nHerrera verabreichte einem Bewohner zu Hause einen Grippeimpfstoff. Seit der Entwicklung des EBAIS-Systems sind die Todesf\u00e4lle durch \u00fcbertragbare Krankheiten um 94 Prozent zur\u00fcckgegangen.<\/span><\/figcaption><\/figure>\n<\/inline-embed><\/p>\n
“Sie wird ihre Tests nicht machen lassen, oder?” Ich sagte.<\/p>\n
\u00bbEs ist f\u00fcnfundf\u00fcnfzig\u00ab, sagte er. \u201eMan kann nur so viel tun. Ich mache meine Arbeit. Sie m\u00fcssen ihres tun.\u201c<\/p>\n
In meinen Gespr\u00e4chen mit Klinikern und Patienten waren die Schw\u00e4chen des Systems nicht schwer zu finden. Angesichts der begrenzten Ressourcen Costa Ricas fehlte es an Personal, insbesondere f\u00fcr Spezialisten. In der Sekund\u00e4rversorgung waren monatelange Wartezeiten auf fortgeschrittene Bildgebung und auf Eingriffe \u00fcblich. Menschen, die es sich leisten konnten, trugen eine Zusatzversicherung f\u00fcr die private Krankenversicherung oder zahlten Geld, um die staatliche Versorgung zu erg\u00e4nzen. Aber die EBAIS<\/em> System nach wie vor immens beliebt und politisch unantastbar. Es hat Vorteile, die Patienten k\u00f6nnen Gef\u00fchl<\/em>, auch wenn sie nicht das ganze Innenleben sehen.<\/p>\nGegen Ende meines Gespr\u00e4chs mit Carolina Amador erkl\u00e4rte sie ihre Herangehensweise an die Pandemie und rief auf ihrem Computer eine Grafik auf, die die aktuellen Raten von . zeigt COVID<\/em> F\u00e4lle und Todesf\u00e4lle nach Alter, Geschlecht und Nachbarschaft. In Angeles zum Beispiel waren drei Prozent der Bev\u00f6lkerung infiziert; in Santa Eulalia waren es neun Prozent gewesen. Es war die Art von Bericht, die ich in den H\u00e4nden der \u00f6rtlichen Gesundheitsbeh\u00f6rden in den Vereinigten Staaten gesehen hatte. Sie erstellten diese Berichte, erhielten jedoch weder die Werkzeuge noch die Befugnis, direkt darauf zu reagieren. Da diese Beamten au\u00dferhalb des amerikanischen Gesundheitssystems bleiben, mussten sie die Anbieter bitten, mit angemessenen Tests und Impfungen zu reagieren. Als dies nicht ausreichte, waren sie gezwungen, eigene Operationen wie Drive-Through-Teststellen und Stadion-Impfkliniken zu starten \u2013 und sie mussten dies in aller Eile von Grund auf neu tun. Die Operationen waren allzu verz\u00f6gert und vor\u00fcbergehend. Hier konnte Amador die Orte mit dem gr\u00f6\u00dften Bedarf sehen und \u00c4rzte, Krankenschwestern und Gemeindegesundheitspersonal einsetzen, um Tests und Impfungen durchzuf\u00fchren. Inmitten COVID<\/em>, Costa Rica hatte einmal mehr gezeigt, wie F\u00fchrungskr\u00e4fte in der Prim\u00e4rversorgung Gesundheit verwirklichen k\u00f6nnen.<\/p>\nDie Ergebnisse sind beneidenswert. Seit der Entwicklung der EBAIS<\/em> System sind die Todesf\u00e4lle durch \u00fcbertragbare Krankheiten um 94 Prozent zur\u00fcckgegangen, und auch im Kampf gegen nicht \u00fcbertragbare Krankheiten wurden entscheidende Fortschritte erzielt. Es ist nicht nur so, dass Costa Rica die Lebenserwartung der Vereinigten Staaten von Amerika \u00fcbertroffen hat und gleichzeitig weniger f\u00fcr die Gesundheitsversorgung als Prozentsatz des Einkommens ausgegeben hat; es gibt tats\u00e4chlich weniger aus als der Weltdurchschnitt. Der gr\u00f6\u00dfte Gewinn liegt heutzutage in den mittleren Lebensjahren. F\u00fcr Menschen zwischen f\u00fcnfzehn und sechzig Jahren betr\u00e4gt die Sterblichkeitsrate in Costa Rica 8,7 Prozent gegen\u00fcber 11,2 Prozent in den USA \u2013 ein Unterschied von drei\u00dfig Prozent. Aber auch \u00e4ltere Menschen machen es besser: In Costa Rica \u00fcberlebt der durchschnittliche Sechzigj\u00e4hrige weitere 24,2 Jahre, verglichen mit 23,6 Jahren in den USA<\/p>\nDie Sorge des US-Gesundheitssystems ging nie darum, was es am besten erreichen kann. Es geht um die gro\u00dfen Unterschiede, die wir tolerieren. Vor allem ein h\u00f6heres Einkommen ist mit einem deutlich l\u00e4ngeren Leben verbunden. In einer Studie aus dem Jahr 2016 fanden der Harvard-\u00d6konom Raj Chetty und sein Forschungsteam heraus, dass der Unterschied in der Lebenserwartung zwischen den Vierzigj\u00e4hrigen im obersten Prozent der amerikanischen Einkommensverteilung und im untersten Prozent bei M\u00e4nnern f\u00fcnfzehn Jahre betr\u00e4gt und zehn Jahre f\u00fcr Frauen.<\/p>\n
Das Team fand jedoch auch heraus, dass der Wohnort der Menschen in Amerika einen gro\u00dfen Einfluss darauf haben kann, wie sich ihr Einkommen auf ihre Langlebigkeit auswirkt. Die Vierzigj\u00e4hrigen, die im untersten Viertel der Einkommensverteilung stehen \u2013 sie verdienen bis zu 35.000 Dollar im Jahr \u2013 leben in New York vier Jahre l\u00e4nger als in Las Vegas, Indianapolis oder Oklahoma City. F\u00fcr das oberste eine Prozent ist der Ort weit weniger wichtig.<\/p>\n
In gewisser Weise ein hoffnungsvolles Ergebnis: Wenn die Arbeiterklasse das Leben an manchen Orten weniger verk\u00fcrzt als an anderen, dann ist es offensichtlich m\u00f6glich, einige der Vorteile, die mit einem h\u00f6heren Einkommen verbunden sind, zu verteilen. Chettys Arbeit sagte nicht wie, aber sie enthielt einige Hinweise. Die geografischen Unterschiede bei der Sterblichkeit bei Menschen mit niedrigerem sozio\u00f6konomischem Niveau waren in erster Linie auf vermehrte Erkrankungen und nicht auf vermehrte Verletzungen zur\u00fcckzuf\u00fchren. Ges\u00fcndere Verhaltensweisen \u2013 die sich in den lokalen Raten von Fettleibigkeit, Rauchen und Bewegung widerspiegeln \u2013 machten also einen gro\u00dfen Unterschied f\u00fcr Geringverdiener, ebenso wie die Qualit\u00e4t der \u00f6rtlichen Krankenhausversorgung. Chetty fand auch heraus, dass Personen mit niedrigem Einkommen in St\u00e4dten mit einer gut ausgebildeten Bev\u00f6lkerung und einem hohen Einkommen am l\u00e4ngsten leben und sich ges\u00fcnder verhalten. Das lokale Ma\u00df an Ungleichheit oder die Arbeitslosen- oder Nichtversichertenquoten schienen keine gro\u00dfe Rolle zu spielen. Was zu helfen schien, waren h\u00f6here Ausgaben der Kommunalverwaltungen.<\/p>\n
<\/p>\n\nAls ATAP brachte Herrera bestimmten Patienten, die nicht in ihre \u00f6rtlichen Kliniken reisen konnten, COVID-Impfstoffe. Da jeder Bewohner bei einem EBAIS immatrikuliert ist, wurde jeder individuell wegen eines Impftermins kontaktiert.<\/span><\/figcaption><\/figure>\n<\/inline-embed><\/p>\n
Das Modell von Costa Rica legt nahe, dass eine kluge Lenkung dieser Ausgaben \u2013 in einer Weise, die auf die gr\u00f6\u00dften Wirkungsm\u00f6glichkeiten achtet \u2013 transformativ sein kann, wenn es um weniger verbundene und weniger Beg\u00fcnstigte geht. In einer genialen Studie verglich eine Gruppe von Stanford-\u00d6konomen Familien mit einem Arzt oder einer Krankenschwester mit solchen ohne. Die Studie konzentrierte sich auf Schweden, wo die medizinischen Fakult\u00e4ten viele Jahre lang eine Lotterie nutzten, um unter gleich qualifizierten Bewerbern auszuw\u00e4hlen, wodurch den Forschern eine Reihe von ansonsten \u00fcbereinstimmenden Familien zur Verf\u00fcgung gestellt wurde. Die Studie ergab, dass Menschen mit einem medizinisch ausgebildeten Verwandten mit einer zehn Prozent h\u00f6heren Wahrscheinlichkeit \u00fcber 80 Jahre alt werden. J\u00fcngere Verwandte waren h\u00e4ufiger geimpft, litten seltener an Drogen- oder Alkoholsucht und mussten seltener ins Krankenhaus eingeliefert werden. \u00c4ltere Verwandte hatten eine geringere Rate an chronischen Krankheiten wie Herzkrankheiten. Die Studie fand sogar ein \u201eDosis-Wirkungs-Muster\u201c: Je n\u00e4her die Verwandten am Familienarzt wohnten und je n\u00e4her am Stammbaum, desto gr\u00f6\u00dfer der Nutzen. Beziehungen zu Menschen, die n\u00fctzliches Wissen, Autorit\u00e4t, Normen und Ermutigung liefern k\u00f6nnen, scheinen einen gro\u00dfen Unterschied in der Sterblichkeit zu machen.<\/p>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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